Modulo richiesta cartella clinica

COGNOME (obbligatorio)
NOME (obbligatorio)
INDIRIZZO (via, cap, città, provincia - OBBLIGATORIO se si richiede la spedizione)
TELEFONO (obbligatorio)
EMAIL (obbligatorio)


*Caricare modulo richiesta firmato (OBBLIGATORIO - in formato PDF o JPG max 3Mb)

*Documento di identità del richiedente (OBBLIGATORIO - in formato PDF o JPG max 3Mb)

Atto notorio o dichiarazione sostitutiva (obbligatorio nel caso in cui la richiesta venga inoltratata da un erede
o legale rappresentante - in formato PDF o JPG max 3Mb)


*Copia del bonifico (OBBLIGATORIO - in formato PDF o JPG max 3Mb)

*Io sottoscritto dichiaro di aver acquisito le informazioni fornite dal Titolare all’interno dell’informativa sulla tutela della
privacy e presto il consenso per le finalità ivi riportate